IUS ET SALUS - Rivista di diritto sanitario e farmaceutico

Accreditamento

Le controversie aventi ad oggetto l'esito dei controlli di appropriatezza eseguiti dalle ASL sulle strutture private che erogano prestazioni sanitarie, operando in regime concessorio di accreditamento, appartengono alla giurisdizione del giudice ordinario qualora oggetto della contestazione sia l'esito del controllo, il conseguente accertamento dell'inadempimento della concessionaria rispetto alle obbligazioni derivanti dal rapporto concessorio, le sanzioni amministrative irrogate ovvero le relative richieste pecuniarie, in termini di liquidazione del corrispettivo o di conguaglio tra debiti e crediti.



La ratio della fissazione dei tetti massimi e dei relativi meccanismi di controllo è... il contenimento della spesa pubblica..., la continuità nell’erogazione delle prestazioni ai cittadini e una sana competizione tra le strutture accreditate. La retroattività dell'atto di determinazione della spesa non priva gli interessati di punti di riferimento regolatori... e, d'altro lato, il ritardo nella sua adozione non è tale da comportare, di per sé, alcuna decadenza nell'esercizio della funzione amministrativa de qua. I “motivi aggiunti impropri”... danno origine a un nuovo ricorso.



Ne discende l'illegittimità della DGR impugnata in parte qua, poiché adottata in violazione delle norme che regolano il potere regionale in materia di programmazione sanitaria, con conseguente discriminazione priva di giustificazione normativa delle società di persone regolarmente accreditate rispetto alle società di capitali e lesione, irragionevole e anch'essa senza ragione di bilanciamento, del principio di libera iniziativa economica degli operatori sanitari, il cui filtro è rappresentato dall'ottenimento dei provvedimenti di autorizzazione e accreditamento all'erogazione di prestazioni per conto del servizio sanitario.



La stipulazione degli accordi ex art. 8 quinquies del d.lgs. n. 502/1992 è condizione imprescindibile per l’erogazione di prestazioni sanitarie con oneri a carico del S.S.R. [...] Una volta siglati senza alcuna riserva, le prestazioni erogabili a carico del pubblico erario sono quelle e solo quelle ivi ritenute compatibili con gli atti di programmazione generale vigenti [...]. Dalla non negoziabilità dei vincoli finanziari imposti dal Piano di rientro discende unicamente l’alternativa se accettare… il budget assegnato alla propria struttura ovvero se collocarsi esclusivamente nel mercato della sanità privata.



La fissazione dei criteri di commisurazione dei tetti di spesa e la determinazione dei budget rientrano nell’ambito della discrezionalità amministrativa, ma tale esercizio del potere non è sottratto al sindacato del giudice amministrativo. Viene in rilievo un potere che deve bilanciare interessi diversi e per certi versi contrapposti, nella prospettiva che il perseguimento degli interessi collettivi e pubblici non resti subordinato e condizionato agli interessi privati, cedevoli e recessivi, giacché gli operatori privati restano liberi di valutare la convenienza a continuare ad operare in regime di accreditamento accettando le limitazioni imposte, oppure di collocarsi al di fuori del servizio sanitario nazionale e continuare ad operare privatamente.



La rideterminazione dei tetti di spesa è una procedura autoritativa che la Regione deve adottare nel rispetto degli obiettivi finanziari. Le Strutture accreditate sono libere di valutare se continuare a operare in regime di accreditamento, accettando il tariffario imposto, o porsi fuori dal SSN, operando privatamente, per i soli utenti solventi. Le doglianze di insufficiente istruttoria e deficit motivazionale debbano essere indefettibilmente supportate da dati probatori oggettivi.



Il contributo illustra il processo normativo in atto tendente a innovare alcuni profili del Servizio Sanitario Nazionale, accentuando il ruolo delle strutture di prossimità e promuovendo il sistema delle cure domiciliari. In tale contesto tende a svilupparsi la connessione tra il profilo sanitario e quello socio-assistenziale, con la prospettiva di recuperare un’ottica di tipo unitario, nel rispetto dello spirito di leale collaborazione tra Stato, Regioni e Autonomie Locali.



La creazione della rete delle Breast Unit si fonda sulla diminuzione del numero di strutture che possano operare nel settore della cura del tumore al seno, poiché, la creazione di centri di alta specializzazione che garantiscano la presa in carico integrata della paziente (multidisciplinarietà), consente una migliore tutela del diritto alla salute delle pazienti stesse.



È rilevante e non manifestamente infondata con riferimento agli artt. degli artt. 3, 41 e 117, commi 1, 2, 3 della Cost. la questione di legittimità costituzionale dell’art. 9 della l. regionale Lazio 28 dicembre 2018, n. 13 nella parte in cui prevede che “[…] il personale sanitario dedicato ai servizi alla persona, necessario a soddisfare gli standard organizzativi, dovrà avere con la struttura in un rapporto di lavoro di dipendenza regolato dal Contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) […]”.



L’inserimento convenzionato della struttura sanitaria privata all’interno della rete assistenziale pubblica, pur essendo tendenzialmente stabile, non è necessariamente perpetuo e non vale a rendere “istituzionale” il perseguimento di interessi pubblici in capo ad un soggetto societario, avente scopo lucrativo, il quale non è portatore di interessi pubblici, ma di un interesse privato alla remunerazione del capitale investito e la cui azienda neppure occorre sia necessariamente votata per intero all’erogazione di prestazioni in regime di accreditamento.



Il Consiglio di Stato ribadisce la legittimità della clausola di salvaguardia apposta nei contratti che gli operatori privati accreditati stipulano con le Regioni, in piano di rientro e non, per la erogazione di prestazioni sanitarie. Tale clausola è preordinata alla duplice scopo di garantire il necessario contenimento della spesa sanitaria e di evitare che il rispetto dei vincoli finanziari, attuato con la sottoscrizione di accordi contrattuali compatibili con le risorse regionali disponibili, possa essere esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti dalla Regione.



I controlli di appropriatezza non esauriscono la loro funzione nella verifica dell’adempimento, da parte del soggetto convenzionato, alle obbligazioni derivanti a suo carico dal rapporto concessorio di accreditamento, ma sono volti a perseguire obiettivi, di pubblico interesse, di economicità nell’utilizzo delle risorse e di verifica della qualità dell’assistenza erogata, a tutela del diritto alla salute.



Nel rapporto tra autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria da parte di una struttura privata e il successivo accreditamento della stessa presso il SSR, non esiste pregiudizialità e pertanto, l'effetto della sua revoca non può bloccare l'esercizio dell'attività sanitaria privata della struttura.



Sulla base di intese tra lo Stato e le Regioni, è stato istituito un sistema di accreditamento quanto più possibile uniforme a livello nazionale. In tale contesto si colloca l’istituzione degli Organismi Tecnicamente Accreditanti (OTA), i quali contribuiscono a garantire l’ottimale e uniforme funzionamento del sistema di accreditamento.



L’azienda sanitaria non ha il potere di fissare il tetto di spesa delle prestazioni sanitarie, trattandosi di un provvedimento di stretta competenza dell’Amministrazione regionale. Non si estendono automaticamente gli effetti della determinazione provvisoria, adottata dall’azienda sanitaria nelle more dell’emanazione di un nuovo provvedimento regionale, che fissa il tetto di spesa per l’anno finanziario in corso sulla base del budget stabilito con decreto assessoriale per l’anno precedente.



La nota affronta il delicato tema della determinazione in sede istruttoria del fabbisogno assistenziale evidenziandone le molteplici interrelazioni con il nodo della quantificazione delle risorse finanziarie nell’ambito dei sistemi regionali di programmazione ed erogazione delle prestazioni sanitarie.



L’Azienda sanitaria deve stipulare il contratto con gli operatori sanitari privati (art. 8-quinquies, d. lgs. n. 502/1992), nel rispetto della normativa comunitaria e interna. Non risulta compatibile la prassi della proroga automatica.



In tema di IRES, le società private accreditate, anche se gestiscono un "presidio ospedaliero", non coincidono con gli "enti ospedalieri" di cui all'art. 2 della legge 132/1968; ad esse non è dunque applicabile la riduzione IRES.



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