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LEA e piani di rientro

Il trattamento ABA rientra certamente tra i livelli essenziali di assistenza (LEA) […]; hanno natura “mista”, sanitaria e socio-assistenziale e abbracciano conseguentemente un ambito assistenziale diverso rispetto a quello sanitario-riabilitativo tradizionale.



La procedura di acquisizione dell’intesa nella Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano è considerata idonea a garantire la leale collaborazione, poiché consente lo svolgimento di genuine trattative e permette un reale coinvolgimento delle parti. La disposizione dell’art. 1, comma 269, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 in quanto diretta a salvaguardare precipuamente gli equilibri della finanza pubblica, deve considerarsi applicabile solo alle regioni sottoposte al Piano di rientro, le quali sono impegnate in rigidi programmi di contenimento della spesa e di garanzia dei LEA.



La disciplina dei piani di rientro dai deficit di bilancio in materia sanitaria è riconducibile a un duplice ambito di potestà legislativa concorrente, ai sensi dell’art. 117, terzo comma, Cost.: tutela della salute e coordinamento della finanza pubblica. L’art. 120, secondo comma, Cost. legittima l’esercizio del potere sostitutivo, […] con cui l’istituzione statale «è chiamata ad assumersi la “responsabilità” di risolvere nel minor tempo possibile la crisi dissipativa di un determinato ente autonomo […]. Il lungo protrarsi del commissariamento costituisce un sintomo negativo dell’andamento di questo processo, cosicché si accentua l’esigenza di soluzioni strutturali univoche ed efficaci e del rigoroso rispetto delle regole a tale scopo concepite.



La totale mancata considerazione delle summenzionate disposizioni vizia, irrimediabilmente, il ricorso per l’omessa ricostruzione del quadro normativo di riferimento, a cui consegue, secondo la costante giurisprudenza di questa Corte, l’inammissibilità delle questioni proposte, impedendo anche lo scrutinio nel merito delle norme ritenute dal ricorrente imprescindibilmente connesse alle disposizioni impugnate.



La tutela apprestata al diritto alla salute dall’art. 32 Cost. non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, fermo restando che da ciò non può derivare la compressione del «nucleo irriducibile del diritto alla salute, quale ambito inviolabile della dignità umana. L’erogazione di farmaci rientra nei livelli essenziali di assistenza (LEA), il cui godimento è assicurato a tutti in condizioni di uguaglianza sull’intero territorio nazionale, allo scopo di evitare che, in parti di esso, gli utenti debbano, in ipotesi, assoggettarsi ad un regime di assistenza sanitaria inferiore, per quantità e qualità, a quello ritenuto intangibile dallo Stato. Si è, dunque, in presenza di una competenza legislativa esclusiva statale, anche se questa Corte ha al contempo affermato che la materia presenta possibili punti di contatto con altri ambiti materiali, quali anzitutto la tutela della salute, «cui è da ricondurre l’organizzazione del servizio farmaceutico, in regime di competenza ripartita tra Stato e regioni ai sensi dell’art. 117, terzo comma, Cost.



La sottoscrizione della clausola di salvaguardia nelle Regione soggette ai Piani di rientro dai disavanzi del settore sanità è imposta dal Ministero dell'economia e delle finanze e dal Ministero della salute per esigenze di programmazione finanziaria, […]. Tale clausola equivale a un impegno della parte privata contraente al rispetto e accettazione dei vincoli di spesa essenziali in una Regione sottoposta al Piano di rientro. Chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute.



L’assoggettamento ai vincoli dei piani di rientro dal disavanzo sanitario impedisce la possibilità di incrementare la spesa sanitaria per motivi non inerenti alla garanzia delle prestazioni essenziali e per spese, dunque, non obbligatorie. In costanza del piano di rientro, rimane inibita alla Regione, nell’esercizio della competenza concorrente in materia di tutela della salute, la possibilità di introdurre prestazioni non ricomprese nei LEA.



Con la norma censurata la Regione siciliana aveva eseguito una operazione che, a fronte della diminuzione delle risorse per i LEA, aveva ampliato la capacità di spesa nel settore non sanitario, cioè ordinario, del bilancio regionale (sul quale, invece, avrebbe dovrebbe gravare l’onere dell’ammortamento del prestito. La disposizione censurata correla quindi a una entrata certamente sanitaria (il Fondo sanitario) una spesa invece estranea a questo ambito.



Nel suo commento alla sentenza 233/2022 della Corte costituzionale, l’autore mette efficacemente in evidenza quelle strette interrelazioni, sussistenti fra l’osservanza delle norme giuscontabili e l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria, che rilevano tanto sul piano fattuale quanto sul versante dei parametri costituzionali coinvolti, quali le lett. e) ed m) dell’art. 117, comma 2, Cost., da valorizzare l’uno accanto all’altro in una comune finalizzazione al presidio della spesa costituzionalmente necessaria o protetta.



L’autrice analizza la recente decisione con cui la Corte costituzionale, giudicando della legittimità di alcune norme della Regione Puglia, ha fissato i criteri cui i legislatori regionali devono attenersi, laddove l’ente sia sottoposto a piano di rientro, nel prevedere l’erogazione gratuita di prestazioni rientranti nel novero dei livelli essenziali delle prestazioni definiti a livello statale.



L’autore prende spunto dal commento alla sentenza 113/2022 della Corte costituzionale per esaminare i rapporti di natura sistematica e di tono costituzionalistico fra i diritti, i valori e le libertà fondamentali coinvolti nella disciplina dell’accreditamento istituzionale delle strutture private autorizzate, con particolare riguardo ai vincoli circa l’assunzione del personale a queste ultime imposti dal legislatore regionale quali requisiti ulteriori al cui possesso è subordinato il rilascio dell’accreditamento stesso.



In costanza del piano di rientro, rimane inibita alla Regione, nell’esercizio della competenza concorrente in materia di tutela della salute, la possibilità di introdurre prestazioni comunque afferenti al settore sanitario ulteriori e ampliative rispetto a quelle previste dallo Stato. L’ordinamento statale […] prescrive un complesso procedimento per l’aggiornamento dei LEA che vede coinvolti i diversi soggetti istituzionali. […] La complessità del predetto procedimento ha lo scopo di contemperare le esigenze di una migliore tutela del diritto alla salute con il complessivo equilibrio finanziario del sistema sanitario.



Il Consiglio di Stato si è pronunciato in relazione ai contenziosi per l’annullamento della Determina 818/2018 AIFA l con cui ha adottato le “Linee guida sulla procedura di applicazione dell’art. 15, comma 11 ter, del d. l. 6 luglio 2012, n. 95” avvalorando la legittimità del provvedimento adottato dall’Agenzia.



La rideterminazione dei tetti di spesa è una procedura autoritativa che la Regione deve adottare nel rispetto degli obiettivi finanziari. Le Strutture accreditate sono libere di valutare se continuare a operare in regime di accreditamento, accettando il tariffario imposto, o porsi fuori dal SSN, operando privatamente, per i soli utenti solventi. Le doglianze di insufficiente istruttoria e deficit motivazionale debbano essere indefettibilmente supportate da dati probatori oggettivi.



Il Consiglio di Stato ribadisce la legittimità della clausola di salvaguardia apposta nei contratti che gli operatori privati accreditati stipulano con le Regioni, in piano di rientro e non, per la erogazione di prestazioni sanitarie. Tale clausola è preordinata alla duplice scopo di garantire il necessario contenimento della spesa sanitaria e di evitare che il rispetto dei vincoli finanziari, attuato con la sottoscrizione di accordi contrattuali compatibili con le risorse regionali disponibili, possa essere esposto ad iniziative in sede giurisdizionale in grado di compromettere o porre in pericolo gli obiettivi perseguiti dalla Regione.



In un contesto in cui l’erogazione dei LEA condiziona i criteri di finanziamento e di scelta delle priorità, assume rilievo decisivo non già la distinzione tra contabilità aziendale e contabilità finanziaria quanto, piuttosto, l’attinenza della normativa all’organizzazione e al finanziamento del sistema sanitario, in relazione ai quali deve essere strutturata un’appropriata contabilità analitica, atta a misurare, con riguardo ai beni durevoli e di investimento, i costi fissi dello specifico servizio sanitario regionale in cui vengono impiegati.



L’esigenza di “flessibilità” non implica la facoltà della struttura privata di operare in deroga al numero di posti letto assegnati alle singole discipline.



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