IUS ET SALUS - Periodico online di diritto sanitario e farmaceutico

Chiara Tagliaferri

L’Azienda sanitaria non deve specificamente motivare le ragioni per le quali applica sic et simpliciter le determinazioni regionali, mentre è titolare di un potere ampiamente discrezionale – da esercitare sulla base di una adeguata motivazione che dia conto del perché si aumenti la spesa pubblica – allorquando ritenga di dover tener conto di ulteriori elementi, diversi da quelli tipizzati dalle previsioni regionali. Il protrarsi del procedimento volto al rilascio di un’autorizzazione da parte dell’Asl appellante attiene alla fisiologia dei rapporti amministrativi.



Il Trattamento Sanitario Obbligatorio è un evento terapeutico straordinario, finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente […]. Si può intervenire con un Trattamento Sanitario Obbligatorio anche a prescindere dal consenso del paziente se sono contemporaneamente presenti tre condizioni, ovvero l'esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, la mancata accettazione da parte dell'infermo degli interventi terapeutici proposti e l'esistenza di condizioni e circostanze che non consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra- ospedaliere.



La sottoscrizione della clausola di salvaguardia nelle Regione soggette ai Piani di rientro dai disavanzi del settore sanità è imposta dal Ministero dell'economia e delle finanze e dal Ministero della salute per esigenze di programmazione finanziaria, […]. Tale clausola equivale a un impegno della parte privata contraente al rispetto e accettazione dei vincoli di spesa essenziali in una Regione sottoposta al Piano di rientro. Chi intende operare nell'ambito della sanità pubblica deve accettare i limiti in cui la stessa è costretta, dovendo comunque e in primo luogo assicurare, pur in presenza di restrizioni finanziarie, beni costituzionali di superiore valore quale i livelli essenziali relativi al diritto alla salute.



L’assoggettamento ai vincoli dei piani di rientro dal disavanzo sanitario impedisce la possibilità di incrementare la spesa sanitaria per motivi non inerenti alla garanzia delle prestazioni essenziali e per spese, dunque, non obbligatorie. In costanza del piano di rientro, rimane inibita alla Regione, nell’esercizio della competenza concorrente in materia di tutela della salute, la possibilità di introdurre prestazioni non ricomprese nei LEA.



Con la norma censurata la Regione siciliana aveva eseguito una operazione che, a fronte della diminuzione delle risorse per i LEA, aveva ampliato la capacità di spesa nel settore non sanitario, cioè ordinario, del bilancio regionale (sul quale, invece, avrebbe dovrebbe gravare l’onere dell’ammortamento del prestito. La disposizione censurata correla quindi a una entrata certamente sanitaria (il Fondo sanitario) una spesa invece estranea a questo ambito.



Lo strumento della c.d. regressione tariffaria è stato ritenuto legittimo dalla giurisprudenza costante, per la quale deve ritenersi legittimo il metodo di una remunerazione definibile con esattezza solo a consuntivo e in relazione alla conoscenza dei dati di superamento del budget regionale e perciò il metodo della regressione tariffaria che, pur preventivamente disposta, diventi certa nel suo ammontare definitivo solo successivamente alla erogazione delle prestazioni, senza che ciò sia irragionevole o lesivo delle prerogative imprenditoriali.



La quota sanitaria relativa all'assistenza dei soggetti non autosufficienti è posta a carico della ASL di (originaria) appartenenza, la quale deve pertanto provvedere alle esigenze sanitarie dell'assistito, sia direttamente che mediante convenzioni con strutture accreditate; la collocazione in una di tali strutture non esonera la ASL dall'onere di continuare a farsi carico del costo sanitario dell'assistenza e della vigilanza sull'adeguatezza del trattamento praticato.



Nella controversia civile di responsabilità sanitaria, promossa dal danneggiato al fine di ottenere la condanna della struttura sanitaria al risarcimento dei danni, a titolo di responsabilità contrattuale esclusivamente fondata sull'art. 1228 c.c. per il fatto colposo dei medici dei quali si sia avvalsa nell'adempimento della propria obbligazione di cura, la sentenza […] che abbia assolto i medici con la formula "perché il fatto non sussiste", in forza di accertamento effettivo sulla insussistenza del nesso causale tra la condotta degli stessi sanitari e l'evento iatrogeno in danno del paziente in relazione ai medesimi fatti oggetto del giudizio civile di danno, esplica, ai sensi dell'art. 652 c.p.p., piena efficacia di giudicato ostativo di un diverso accertamento di quegli stessi fatti ed è opponibile, ai sensi dell'art. 1306, comma 2, c.c., dalla convenuta struttura sanitaria, debitrice solidale con i medici assolti in sede penale, all'attore danneggiato, ove l'eccezione sia stata tempestivamente sollevata in primo grado e successivamente coltivata.



Deve evitarsi di ricondurre nel fuoco del dolo ogni comportamento improntato a grave azzardo, quasi che la distinzione tra dolo e colpa fosse basata su un dato "quantitativo" della sconsideratezza della condotta (uguagliando la maggiore sconsideratezza al maggiore tasso di rappresentazione e volizione), piuttosto che su un accurato esame delle specificità del caso concreto, attraverso il quale pervenire al dato differenziale di fondo: ossia attribuire o meno al soggetto attivo un atteggiamento di volizione dell'evento lesivo o mortale (intesa in senso ampio, ossia comprensiva dell'accettazione dell'eventualità concreta).



Uno specialista deve necessariamente procedere prima di eseguire l'indagine endoscopica sia all'inquadramento anamnestico e clinico per la corretta esecuzione della indagine, sia alla valutazione dell'adeguatezza dell'esame richiesto rispetto alle patologie sospettate, alla sintomatologia lamentata e agli esiti di eventuali esami che hanno preceduto quello richiesto. […] L’endoscopista non è un mero esecutore, ma mantiene un'autonomia decisionale e può scegliere anche altri esami meno invasivi.



L’Asl, nell’ambito della propria autonomia, ha ritenuto necessario che tutte le organizzazioni di trasporto dei dializzati possedesse un’ambulanza, in quanto i pazienti dializzati sono particolarmente fragili e possono presentare complicanze che necessitano della presenza di operatori che sappiano e possano intervenire. In sostanza, risulta corretto l’operato dell’Amministrazione che, proprio al fine di garantire una maggiore sicurezza nel trasporto di soggetti con patologie che possono presentare criticità, ha richiesto il possesso di un’ambulanza.



La stazione appaltante, laddove decida di introdurre (ndr: in merito alle formule per l’attribuzione del punteggio relativo all’offerta economica) l’uso di correttivi finalizzati a evitare ribassi eccessivi, deve anzitutto dimostrare di conoscere bene il mercato di riferimento, visto che i ribassi eccessivi vanno sicuramente combattuti tanto negli appalti di lavori pubblici quanto negli appalti di servizi ad alta intensità di manodopera (perché in questi casi un ribasso eccessivo di solito apre la strada a lavori eseguiti con materiali più scadenti o a servizi erogati “al risparmio”, ossia tagliando le lavorative effettivamente erogate).



Nel caso di specie l’affidamento dei servizi complementari … è avvenuto nonostante l’assenza dei presupposti previsti in sede di adesione alla convenzione Consip MIES; si è preceduto a un affidamento diretto, senza alcun bando od avviso di gara, di servizi complementari in patente violazione delle prescrizioni contenute dalla convenzione Consip MIES, determinando una grave violazione contrattualistica.



Le modifiche della zonizzazione … delle sedi farmaceutiche individuate sul territorio comunale non possono prescindere da una … ponderazione globale dell’intero territorio comunale, delle rispettive potenzialità insediative e urbanistiche, delle esigenze di ciascun quartiere della zona centrale e di quelle periferiche e, quindi, di dati specifici circa i reali flussi fruitivi. […] Incombe sulla parte che agisce in giudizio indicare e provare specificamente i fatti posti a base delle pretese avanzate, in base al principio generale, applicabile anche al processo amministrativo, dagli artt. 2697 c.c. e 115 c.p.c.



Il diritto alla salute, tutelato dall’art. 32 Cost., non comporta l’obbligo per il SSR di fornire tutti i prodotti esistenti sul mercato per la cura di una determinata patologia: ciò che l'ordinamento garantisce è che la prescrizione sia funzionale alla necessità terapeutica, ma senza che il sistema sanitario sia gravato da oneri aggiuntivi conseguenti alle dinamiche del mercato.



Il Sindaco, quale Autorità Sanitaria Locale, è titolare del potere di vigilanza sulle farmacie ai sensi dell’art. 1 L.R.C. 13/1985 e, dunque, sicuramente è competente ad esprime parere sulle istanze di trasferimento delle sedi farmaceutiche. Il decreto di trasferimento, inoltre, è stato adottato a seguito di una autonoma istruttoria condotta dalla Regione Campania anche attraverso altri atti istruttori che hanno dimostrato l’esistenza di tutti i presupposti per il trasferimento.



Nel caso in esame, proprio in quanto non sussiste un accordo quadro ex art. 9 ter, comma 5, d. l. 78/2015, l’Azienda ospedaliera ha provveduto attraverso un affidamento diretto “in ampliamento di contratto stipulato” […], che può farsi rientrare nella categoria della c.d. clausola di adesione intesa quale forma di contrattazione ad aggregazione successiva.



Di fronte al medico preposto al pubblico servizio sanitario, dalle cui prestazioni dipende la conservazione di beni psicofisici fondamentali, anche la sola richiesta di compensi indebiti da parte del sanitario ha una efficacia concussiva; né l'abuso costrittivo del pubblico agente deve necessariamente concretizzarsi in espressioni esplicite, potendo attuarsi anche mediante una minaccia implicita o allusiva, purché idonea a condizionare le scelte del paziente.



La prioritaria esigenza di contenimento della spesa pubblica, essendo funzionale alla tenuta del Servizio sanitario regionale e quindi, in definitiva, alla possibilità di assicurare con la necessaria continuità l’erogazione di prestazioni sanitarie, assume un rilievo preminente rispetto alle pur apprezzabili esigenze economiche delle case di cura private accreditate, le quali non sono obbligate a stipulare accordi con le Aziende sanitarie locali, qualora non reputino remunerativi o economicamente congrui i budget assegnati, potendo continuare ad operare sul mercato come liberi operatori economici.



Nel caso in cui una casa di cura accreditata si dolga delle modalità di riparto del budget complessivo di spesa concretamente disponibile a livello aziendale … ed invochi l'assegnazione di un più elevato tetto di spesa individuale invalicabile, …, essa deve notificare il ricorso ad almeno una di queste ultime, in quanto soggetto controinteressato. Gli operatori privati … non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e agli stati di necessità conseguenti al piano di rientro, al cui rispetto la Regione è obbligata.



logo laterale

DIRETTORE RESPONSABILE
Avv. Vincenza Di Martino

DIRETTORE EDITORIALE
Avv. Antonio Cordasco

DIRETTORE SCIENTIFICO
Prof. Guerino Fares

REDAZIONE
Via Pompeo Magno, 7 - 00192 Roma
Telefono +39 06 8072791
Fax +39 06 8075342
Email redazione@iusetsalus.it

REGISTRO DELLA STAMPA
Iscritta al Tribunale di Roma
in data 28/03/2019 al n. 40/2019

Iscriviti alla newsletter

Iscrivendomi acconsento al trattamento dei dati secondo la normativa sulla privacy.

I contributi scientifici sono pubblicati per gentile concessione della Rivista quadrimestrale di diritto sanitario e farmaceutico Ius & Salus:

logo rivista

rivistaiusetsalus.it

ilmiositojoomla.it

Chiediamo il consenso al trattamento dei dati personali esteso alla profilazione ed all’eventuale trattamento tramite società terze nonché all’uso dei cookie. Cliccando sul bottone "Acconsento", acconsenti al trattamento dei dati necessari al funzionamento del sito e alla memorizzazione del consenso all'installazione di tutti i coookies, compresi quelli di terzi, per un perido di 48 ore, durante le quali non apparirà più questa informativa breve, ma sarà sempre possibile modificare le proprie preferenze accedendo alla informativa estesa contenuta nel sito. Per le finalità di utilizzo, la Privacy Policy e per rivedere la tua scelta in qualsiasi momento, clicca sul pulsante “Privacy e Cookie policy” o sul link presente in fondo ad ogni pagina del sito.